Тезисно
• С 1950 по 2009 год американские расходы на здравоохранение выросли с 5% ВВП до 17%.
• Доля здравоохранения в ВВП растет, но с 1980 по 2010 год расходы на здравоохранение сократились на 2 трлн долларов.
• В некоторых странах, таких как Австралия и Швеция, расходы на здравоохранение снизились по сравнению с пиком до Covid.
• В Америке доля расходов на здравоохранение сократилась еще до начала пандемии.
С 1950 по 2009 год расходы Америки на больницы, врачей и тому подобное выросли с 5% ВВП до 17%. В период с конца 1970-х по середину 2010-х государственные расходы Великобритании на здравоохранение росли на 4% в год в реальном выражении, что намного быстрее, чем рост экономики на 2% в год. С 1980 по 2010 год общие цены во Франции выросли на 150%; стоимость ухода за больным или пожилым человеком выросла на 250%. Среди экономистов утверждение «доля здравоохранения в ввп растет» было почти так же близко к железному закону, как «свободная торговля – это хорошо» или «контроль за арендной платой не работает».
Железо уже расплавилось.
Даже несмотря на то, что население стареет и мир продолжает бороться с последствиями пандемии Covid-19, здравоохранение больше не берет верх над экономикой. В богатых странах мира доля здравоохранения в ввп подскочила в 2020 и 2021 годах из-за сочетания расходов, связанных с пандемией, и снижения ввп. Однако с тех пор он упал почти до уровня 2008 года. Из-за этого «сглаживания кривой» расходы на здравоохранение сегодня находятся где-то в районе 2 триллионов долларов ниже тенденции, наблюдавшейся до 2009 года.
В некоторых странах изменения еще более драматичны. Отношение расходов на здравоохранение к ввп упало по сравнению с пиком, который наблюдался до пандемии в Австралии и Швеции. В Норвегии ввп упал на целых 2,5 процентных пункта по сравнению с уровнем 2016 года. Даже в Америке – стране дорогостоящего здравоохранения – что-то изменилось. Новый показатель, опубликованный Бюро экономического анализа, предполагает, что доля расходов на здравоохранение падала еще до пандемии. Масштабного замедления темпов роста экономики еще никогда не наблюдалось. Это даже близко не произошло.
Инфляция в мировой индустрии здравоохранения, которая когда-то выглядела как аргентинская, теперь выглядит более нормальной. Рассмотрим широкий показатель цен на здравоохранение в Америке, который включает не только вещи, приобретенные непосредственно потребителями, но и то, что оплачивается от их имени, например, страховщиками. С 1970-х по 2000-е годы годовая инфляция почти всегда превышала среднюю. Но примерно в 2010 году эти отношения изменились, и то же самое произошло и в других местах. По сравнению с « дефлятором ввп », показателем инфляции в масштабах всей экономики, дефлятор здравоохранения и социального обеспечения в богатых странах практически перестал расти. В 1990-х годах инфляция здравоохранения в Японии резко выросла относительно средних цен, но с 2015 года она упала. Во французском секторе здравоохранения и социальной защиты, который когда-то был ужасен в плане контроля над расходами, цены теперь растут в соответствии со средними показателями по экономике.
Чтобы понять значение этого события, примите во внимание некоторые более ранние предупреждения.
«Проще говоря, — сказал президент Барак Обама в 2009 году, — наша проблема здравоохранения — это проблема дефицита».
В 2017 году британский финансовый регулятор предупредил, что «чрезмерный рост затрат» на здравоохранение может добавить к британскому долгу еще 90% ввп к 2060-м годам. Такие заявления сейчас выглядят немного диковинными, но мало кто предвидел приближение такого сглаживания кривой. Что послужило толчком к этому?
Начните с факторов предложения. Падение инфляции в сфере здравоохранения согласуется с ростом производительности здравоохранения. Экономисты обычно считают, что добиться повышения производительности в здравоохранении сложно, поскольку эта услуга трудоемка. Например, нереалистично ожидать, что флеботомист из года в год будет брать образец крови на 3% быстрее. Обычно это приводит к «болезни затрат», когда расходы должны со временем расти, чтобы услуга просто оставалась на месте. В конце концов, даже если флеботомисты не станут более эффективными, они все равно время от времени ожидают повышения заработной платы — без этого их могут переманить в другие отрасли. Уильям Баумол, который выявил это явление, беспокоился о том, что расходы на здравоохранение поглощают все большую долю ввп.
В то же время никогда не казалось правдоподобным, что здравоохранение полностью невосприимчиво к росту производительности. Даже для случайного пациента совершенно очевидно, что системы здравоохранения страдают от неэффективности: бумажные формы вместо цифровых; часы, потраченные на подачу страховых претензий; разные части системы не общаются друг с другом. Между тем, некоторые системы, похоже, улучшились. По данным американского Бюро статистики труда, производительность труда в сфере здравоохранения и социальной помощи упала на 13% в период с 1990 по 2000 год, но затем компенсировала все утраченные позиции с 2000 по 2019 год. В Великобритании исследование показало, что сотрудники Национального здравоохранения В 2016 году сфера услуг ( nhs ) предоставила на 17% больше услуг по уходу за фунтом, чем в 2004 году, по сравнению с ростом производительности труда в экономике в целом на 7%. Все это, возможно, помогло сдержать рост затрат под контролем.
Другой фактор со стороны предложения – технологические изменения – также может сыграть свою роль. На протяжении долгой истории инновации имели тенденцию к увеличению расходов на здравоохранение. Отчасти это связано с тем, что они часто делают доступными методы лечения состояний, которые ранее невозможно было вылечить. Например, в 1960-е годы появление аппаратов для диализа буквально спасло жизнь людям, страдающим от почечной недостаточности. И все же в богатых странах текущая стоимость года диализа для пациента составляет где-то между 40 000 и 60 000 долларов США, что близко к ВВП этих стран на душу населения.
Природа технологических инноваций в здравоохранении теперь может измениться. Одна из возможностей заключается в том, что наблюдается общее замедление темпов развития методов лечения, которые представляют собой прорыв в медицине и являются дорогостоящими, таких как диализ. Но это трудно совместить с достаточно стабильным потоком лекарств, поступающих на рынок. Другая возможность, которая, возможно, более правдоподобна, заключается в том, что тип достижений изменился, включая переход от необычных лечебных методов лечения к менее гламурным профилактическим. Имеются убедительные доказательства того, что более широкое использование аспирина, очень дешевого профилактического средства, в 1990-х годах привело к сокращению сегодняшних американских расходов на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблетка за счет
Факторы спроса также могут сдерживать расходы на здравоохранение. В Америке Закон о доступном медицинском обслуживании ( aca ), который был принят в 2010 году, примерно в то время, когда затраты на лечение пошли на убыль, ужесточил способы, с помощью которых правительство возмещает расходы компаниям, предоставляющим лечение. Благодаря aca врачам стало сложнее назначать ненужное лечение (возможно, семь дорогих сканирований вместо одного дешевого), чтобы заработать больше денег.
Подобные тенденции наблюдаются и в других местах. После мирового финансового кризиса 2007-2009 годов многие европейские правительства, испытывающие нехватку денежных средств, решили сократить расходы. Это включало ограничение повышения заработной платы персоналу. Средний базовый заработок британских медсестер в реальном выражении как минимум на 10% ниже, чем в 2010 году. Другие правительства сократили расходы за счет сокращения услуг, иногда до минимума. Возьмем Грецию, где соотношение расходов на здравоохранение к ввп такое же, как и в 2005 году среди бедняков».
Правительства других стран сэкономили деньги, заменив фирменные фармацевтические препараты непатентованными эквивалентами. В средней европейской стране, по которой имеются данные, дженерики занимают 50% рынка по объему по сравнению с 33% в 2010 году. После патента на адалимумаб, который часто называют «Хумира» и используется для лечения ревматоидного артрита и других условий, срок действия которых истек в 2018 году, национальная служба здравоохранения экономила около 150 миллионов фунтов стерлингов (200 миллионов долларов США) в год за счет оптовых закупок небрендовых версий препарата.
Еще один фактор спроса связан с общим экономическим ростом. Здравоохранение является «высшим благом». Когда люди становятся богаче на доллар, они хотят больше, чем на доллар, на здравоохранение – возможно, требуя, скажем, психиатрической помощи в дополнение к более традиционным методам лечения, спасающим жизни. Во всех странах существует поразительно сильная взаимосвязь между благосостоянием и расходами на здравоохранение, даже там, где правительство обеспечивает основную часть медицинской помощи. Американцы тратят так много на здравоохранение, потому что они намного богаче, чем почти все остальные.
В настоящее время рост доходов на душу населения в богатых странах мира происходит гораздо медленнее, чем до 2008 года. По нашим оценкам, это объясняет 40-60% сглаживания кривой. Таким образом, эта часть истории является пирровой победой: расходы на здравоохранение не растут отчасти потому, что мир перестал становиться намного богаче.
Как долго кривая будет оставаться ровной? Расходы тянутся в разные стороны. Старение населения будет продолжать стимулировать спрос. В некоторых странах пандемия, похоже, нанесла удар по производительности здравоохранения, который, возможно, еще не отражен в данных. С другой стороны, американский Закон о снижении инфляции позволяет Medicare использовать свою покупательную способность, чтобы заставить фармацевтические компании снизить цены. А экономический рост остается слабым. Однако на данный момент ясно, что общепринятая мудрость ошибочна. Здравоохранение не должно пожирать мир.